Login
LAPORAN INSIDEN RSU ASSAKINAH MEDIKA
Form Pelaporan Insiden Internal
I. DATA PASIEN
Nama Pasien
No RM
Ruangan
Umur
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Penanggung Biaya Pasien
Umum
BPJS
Asuransi Swasta
Perusahaan
Tanggal Masuk RS
Jam Masuk RS
II. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal Insiden
Jam Insiden
Tipe Insiden
Kronologis Insiden
Jenis Insiden
Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
Kejadian Tidak Diharapkan
Kejadian Sentinel
Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping
Pengunjung
Lain-lain
Insiden Terjadi Pada
Pasien
Pengunjung
Karyawan / Dokter
Pendamping pasien / keluarga
Insiden Menyangkut Pasien
Rawat Inap
Rawat Jalan
Pasien UGD
Lain-lain
Lokasi Kejadian
Spesialisasi
Penyakit Dalam
Anak
Obstetri Gynecologi
Bedah
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit & Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Unit / Departemen Penyebab Insiden
Akibat Insiden Terhadap Pasien
Kematian
Cedera irreversibel / cedera berat
Cedera reversibel / cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
Tindakan Setelah Kejadian
Tindakan Dilakukan Oleh
Tim
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
Apakah Kejadian Serupa Pernah Terjadi?
Ya
Tidak
III. TANDA TANGAN
Pembuat Laporan
Paraf / Tanda Tangan
Hapus TTD
Tanggal Lapor
Penerima Laporan
Paraf Penerima
Hapus TTD
Tanggal Terima
IV. GRADING RISIKO
BIRU
HIJAU
KUNING
MERAH
Submit Laporan